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Versicherungsfall vor Vertragsabschluss – zahlt die Zusatzversicherung?

Diesen Fall gibt es sicher häufig: Der Zahnarzt empfiehlt einen dringenden Behandlungsbedarf, nun möchte der Patient eine Zahnzusatzversicherung abschließen und wundert sich, dass die Versicherung die Kosten nicht übernimmt. Wenn der „Versicherungsfall“ schon vor Vertragsabschluss eingetreten ist, zahlt die Kasse meist nicht.

Was aber ist, wenn die Behandlung weniger dringend ist, weil die Beschwerden nicht allzu groß sind, obwohl eine Diagnose gestellt wurde? Das Oberlandesgericht Karlsruhe hat entschieden, dass der Zeitraum zwischen erster Diagnosestellung und tatsächlicher Behandlung variieren darf, dass die Versicherung also zahlen muss, auch wenn die erste Diagnosestellung VOR Vertragsabschluss erfolgte.

Dieser Fall veranschaulicht, wie es zum Urteil kam: Es ging es um einen gesetzlich Krankenversicherten mit abgeschlossener Zahnzusatzversicherung. Drei Monate vor Abschluss ließ er sich wegen seines mangelhaften Gebisszustandes bei einem Zahnarzt zum Thema Zahnersatz beraten. Aufgrund von Beschwerdefreiheit wurde zunächst nichts unternommen. Drei Jahre später wurden mehrere Implantate eingesetzt. Da der Versicherungsfall jedoch vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei, hat die Zahnzusatzversicherung die Kostenübernahme abgelehnt, woraufhin der Patient klagte.

Das Urteil lautet wie folgt: In der Frage der Behandlungsbedürftigkeit hat der Zahnarzt einen Entscheidungsspielraum. Da die Entscheidung gegen die Implantat-Behandlung drei Jahre zuvor als medizinisch vertretbar gilt war die Behandlung damit bereits wieder abgeschlossen. Erst als eine schmerzhafte Veränderung im Gebiss des Patienten auftrat habe er den Zahnarzt für eine erneute Diagnose hinsichtlich Zahnersatz aufgesucht. Erst diese Diagnose schuf den Anlass für die Behandlung mit Implantaten. Entsprechend muss die Versicherung zahlen, da die Behandlung erst nach Abschluss des Versicherungsvertrags sowie nach Ablauf der vorgeschriebenen Wartezeit im Sinne einer Heilbehandlung notwendig geworden ist.

Die Wartezeiten dienen dazu, einer ungerechtfertigten Inanspruchnahme der Krankenversicherung unmittelbar nach dem Vertragsabschluss vorzubeugen. Die Berechnung der Wartezeiten erfolgt ab dem Zeitpunkt der Beitragsberechnung, d. h. ab dem im Versicherungsschein genannten Beginn.
Das ausführliche Urteil zu diesem Fall können Sie hier nachlesen: http://openjur.de/u/635998.html

Unser Tipp: Die Bestimmungen des Vertrags sowie die vorgeschriebenen Wartezeiten müssen äußerst akkurat eingehalten werden.
Im Falle einer bereits vor dem Abschluss der Zahnzusatzversicherung begonnenen Behandlung, bzw. dem Beginn der Behandlung vor der vereinbarten Wartezeit, ist die Versicherung nicht verpflichtet für die Kosten aufzukommen.

Benötigen Sie hinsichtlich der Auswahl einer idealen Zahnzusatzversicherung weitere Informationen oder eine persönliche Beratung, steht Ihnen das Team von top-zahnzusatzvericherungen.de gerne jederzeit zur Seite.